Die Schweizer Flugunfalluntersuchungsstelle (Sust) hat in einem Abschlußbericht zum Flug LX18 der Swiss vom 11. Juli 2023, der wegen ungewöhnlicher Geruchsentwicklung nach Paris umkehren mußte, gravierende Mängel bei der Handhabung von Rauchschutzhauben (Personal Breathing Equipment, PBE) festgestellt.
Die Ermittler kritisieren nicht nur das Design eines problematischen PBE-Modells, sondern auch das Zulassungsverfahren sowie die Trainingsmethoden der Fluggesellschaft Swiss. Ein besonderes Augenmerk liegt auf einem tragischen Todesfall eines Flugbegleiters nach einer A220-Notlandung am 23. Dezember 2024 in Graz, bei der dasselbe PBE-Modell mutmaßlich zum Einsatz kam. Die Schweiz hat die Ermittlungen zu diesem Vorfall, Flug LX1885, inzwischen von Österreich übernommen, um einen möglichen Zusammenhang mit der Verwendung der kritisierten Rauchschutzhauben zu prüfen.
Der Vorfall auf Flug LX18 und die Tücken der Rauchschutzhauben
Am 11. Juli 2023 sollte der Swiss-Flug LX18 mit einem Airbus A330-300 von Zürich nach Newark fliegen. Über dem Luftraum des Ärmelkanals kam es jedoch zu einer „ungewöhnlichen Geruchsentwicklung“ an Bord, die den Piloten zur Umkehr nach Zürich zwang. Aufgrund der Wetterlage landete das Flugzeug schließlich in Paris-Charles de Gaulle. Der nun vorliegende Abschlußbericht der Schweizer Flugunfallbehörde Sust, über dessen Veröffentlichung zuerst das Portal „aeroTelegraph“ berichtete, analysiert den Zwischenfall detailliert und beleuchtet die Rolle der verwendeten Rauchschutzhauben.
Die Ermittler konzentrierten sich insbesondere auf die Modelle der sogenannten Personal Breathing Equipment (PBE), die für Notfälle zur Verfügung stehen, um die Atemwege des Kabinenpersonals vor Rauch und giftigen Dämpfen zu schützen. Die Handhabung des betreffenden PBE-Modells bereitete mehreren Flugbegleitern „erhebliche Schwierigkeiten“, wie die Sust feststellte. Diese Probleme manifestierten sich bereits beim „Auspacken, Entfalten, Aufsetzen und Aktivieren der Geräte“ als auch bei der späteren Verwendung. Ein Flugbegleiter benötigte beispielsweise drei Minuten, um das PBE in Betrieb zu nehmen, was in einer Notsituation eine kritische Verzögerung bedeuten kann. Einige Flugbegleiter berichteten zudem, daß das Atmen mit aufgesetztem PBE, insbesondere das Ausatmen, sich als „sehr schwierig“ erwiesen habe. Bei einer der untersuchten Hauben sei sogar die Frontscheibe gerissen.
Um die festgestellten Mängel zu objektivieren, hat die Sust die Anwendung der verwendeten Rauchschutzhauben mit geschulten Flugbegleitern nachgestellt. Im Vergleich zu einem anderen, als unproblematisch geltenden Modell, benötigten die Teilnehmer für das Entpacken, Aufziehen und Aktivieren der kritisierten Hauben im Schnitt 19, teilweise aber auch bis zu 42 Sekunden länger. Im Durchschnitt hantierten die Tester mit dem im A330 von Swiss verwendeten PBE-Modell 78 Sekunden, während sie mit dem Vergleichsmodell 59 Sekunden benötigten. Gemäß den gültigen Zulassungsnormen sollten solche Hauben jedoch innerhalb von 15 Sekunden entpackt und aktiviert sein, was die gravierenden Abweichungen verdeutlicht.
Kritik an Zulassungsverfahren und internem Training der Swiss
Die Ergebnisse der Sust-Untersuchung führen zu einer zweifachen Kritik: Zum einen an dem Zulassungsverfahren für PBE-Modelle generell, zum anderen an den Trainingsmethoden der Swiss. Die Ermittler halten fest: „Schwer nachvollziehbar ist, daß zwei gängige PBE-Modelle zulassungsfähig waren, obwohl sie ein derart offensichtliches Defizit aufweisen.“ Dies legt die Vermutung nahe, „daß der Zulassungsprozeß von PBE grundsätzliche Defizite enthält, die bisher nicht erkannt wurden.“ Es wird gefordert, daß die europäische Agentur für Flugsicherheit (Easa), die für die Zertifizierung von Luftfahrtprodukten in Europa zuständig ist, ihre Prüfverfahren für solche Sicherheitsausrüstungen auf den Prüfstand stellt. Die Hersteller von PBE-Systemen müssen sicherstellen, daß ihre Produkte nicht nur unter Laborbedingungen, sondern auch unter Streß und in einer realen Notsituation schnell und zuverlässig funktionieren.
Doch auch Swiss, eine Tochtergesellschaft der deutschen Lufthansa, muß sich deutliche Vorwürfe gefallen lassen. Der Bericht stellt fest: „Das Training der Besatzungsmitglieder erfolgte ausschließlich mit für Übungszwecke bereitgestellten PBE-Attrappen, die sich erheblich von den in einem Notfall eingesetzten, echten PBE unterscheiden.“ Dies führte dazu, daß den Besatzungsmitgliedern „diverse Schwierigkeiten bei der Verwendung der PBE unbekannt“ blieben. Ein solches Vorgehen, bei dem Trainingsmaterialien nicht die Realität widerspiegeln, kann die Einsatzbereitschaft und Effektivität des Kabinenpersonals in kritischen Situationen erheblich beeinträchtigen. Die Schweizer Behörden verlangen von den Fluggesellschaften, daß sie sicherstellen, daß ihre Crews auf den Ernstfall optimal vorbereitet sind, was eine realitätsnahe Schulung mit den tatsächlich verwendeten Geräten erfordert.
Tragischer Todesfall nach Flug LX1885: Ermittlungen in der Schweiz
Die Brisanz dieser Feststellungen wird durch einen weiteren, noch gravierenderen Vorfall erhöht. Das fragliche PBE-Modell, welches in dem Sust-Bericht kritisiert wurde, hat Swiss inzwischen aus ihren Flugzeugen entfernt. Es soll jedoch vor einer A220-Notlandung am 23. Dezember 2024 in Graz, Österreich, im Einsatz gewesen sein. Tragischerweise verstarb ein 23 Jahre alter Flugbegleiter von Swiss nach diesem Zwischenfall in einem Klinikum. Die genaue Ursache seines Todes ist Gegenstand der Ermittlungen. Die Schweiz hat die Untersuchung zu Flug LX1885, der ebenfalls von Swiss durchgeführt wurde, kürzlich von den österreichischen Behörden übernommen, um einen möglichen Zusammenhang mit der mutmaßlich problematischen Rauchschutzhaube zu prüfen.
Dieser Fall rückt die Bedeutung der Sicherheitsausrüstung und des adäquaten Trainings des Flugpersonals in den Vordergrund. Die Ermittlungen werden klären müssen, ob es eine direkte Kausalität zwischen der Verwendung des PBE-Modells und dem tragischen Ausgang des Zwischenfalls gibt. Solche Untersuchungen sind komplex und erfordern eine genaue Analyse aller beteiligten Faktoren, von der technischen Funktion der Geräte über die individuellen Umstände des Vorfalls bis hin zu den internen Abläufen und Schulungsprogrammen der Fluggesellschaft. Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden nicht nur für Swiss von großer Bedeutung sein, sondern könnten auch weitreichende Konsequenzen für die Zulassungsverfahren und Schulungsstandards in der gesamten internationalen Luftfahrt haben, um die Sicherheit des Flugpersonals in Notsituationen zu gewährleisten. Die Aufsichtsbehörden wie die Easa und die Icao beobachten diese Entwicklungen sehr genau, um gegebenenfalls Anpassungen an internationalen Standards und Empfehlungen vornehmen zu können.