Die britische Regierungsbehörde für die Untersuchung von Flugunfällen, die Air Accidents Investigation Branch, hat einen detaillierten Untersuchungsbericht zu einem schwerwiegenden operativen Zwischenfall auf dem Flughafen London Luton vorgelegt.
Eine Passagiermaschine des Typs Airbus A320-214 der Fluggesellschaft Easyjet leitete den Startlauf von einer Pistenkreuzung aus ein, obwohl die zuvor im Cockpit durchgeführten Sicherheits- und Leistungsberechnungen zwingend die Nutzung der gesamten Startbahnlänge vorschrieben. An Bord des Linienfluges mit der Flugnummer EZY2335 nach Málaga befanden sich zum Zeitpunkt des Geschehens 180 Passagiere sowie sechs Besatzungsmitglieder. Obwohl der Startvorgang ohne sichtbare Komplikationen verlief, das Flugzeug normal abhob und den Flug nach Südspanien ohne Schäden oder Verletzte beendete, stufte die staatliche Untersuchungsbehörde das Ereignis gemäß den nationalen Meldekriterien als schwerwiegenden Vorfall ein. Die Diskrepanz zwischen den theoretisch berechneten Leistungsparametern und den realen Bedingungen auf dem Rollfeld wurde erst Stunden später durch das automatisierte Datenüberwachungssystem der Fluggesellschaft aufgedeckt. Der nun veröffentlichte amtliche Bericht verweist auf eine Verkettung von menschlichen Faktoren, Bestätigungsfehlern und prozeduralen Schwachstellen während der Startvorbereitungen im Cockpit, woraufhin die Fluggesellschaft bereits umfassende Anpassungen ihrer internen Sicherheitsabläufe in die Wege geleitet hat.
Die chronologische Abfolge der Ereignisse während der Flugvorbereitung am Boden
Der Zwischenfall ereignete sich am Vormittag auf dem stark frequentierten Londoner Vorortsflughafen Luton. Die Cockpitbesatzung des zweistrahligen Airbus A320-214 mit der Luftfahrzeugregistrierung G-EZUK befasste sich im Rahmen der standardisierten Flugvorbereitung mit der Ermittlung der notwendigen Startleistung. In einer ersten Planungsphase beabsichtigten die Piloten, für den Abflug von der Startbahn 25 die Pistenkreuzung Alpha zu nutzen. Solche sogenannten Intersectionsstarts sind im modernen Luftverkehr an stark ausgelasteten Verkehrsflughäfen eine gängige Praxis, um die Rollzeiten zum Pistenanfang zu verkürzen, den Verkehrsfluss am Boden zu beschleunigen und Verzögerungen beim Abflug zu minimieren.
Bei der präzisen Eingabe der aktuellen Flugdaten in die elektronischen Handbücher der Piloten, den sogenannten Electronic Flight Bags, stellten die Flugzeugführer jedoch fest, dass ein Start von der Kreuzung Alpha ein Sicherheitsrisiko dargestellt hätte. Aufgrund des relativ hohen Abfluggewichts der vollbesetzten Maschine und der zu diesem Zeitpunkt vorherrschenden meteorologischen Bedingungen, wie Lufttemperatur und Windverhältnissen, reichte die verbleibende Pistenlänge ab der Kreuzung Alpha nicht aus, um die gesetzlich vorgeschriebenen Sicherheitsmargen bei einem eventuellen Triebwerksausfall während des Startlaufs einzuhalten. Die Besatzung führte daher richtigerweise eine Neuberechnung durch. Das elektronische System ermittelte unmissverständlich, dass für einen sicheren Abflug die Nutzung der gesamten Startbahnlänge zwingend erforderlich war. Die Piloten speicherten diese korrigierten Parameter ab, versäumten es jedoch in der Folge, die physische Positionierung des Flugzeugs an diese veränderten Vorgaben anzupassen.
Das unbemerkt gebliebene Abweichen von den Flugleistungsparametern beim Startlauf
Trotz der im Cockpitcomputer hinterlegten Notwendigkeit, zum physischen Beginn der Startbahn 25 zu rollen, steuerte die Besatzung das Flugzeug auf Anweisung der örtlichen Flugkontrolle direkt zur Pistenkreuzung Alpha und leitete von dort aus den Startvorgang ein. Weder beim Einbiegen auf die Startbahn noch während des Beschleunigungsvorgangs bemerkte die Besatzung, dass ihnen mehrere hundert Meter an asphaltierter Sicherheitsfläche fehlten, die in ihren Leistungsberechnungen als Puffer vorgesehen waren.
Der Airbus A320-214 hob innerhalb der verbleibenden Bahndistanz normal ab und stieg in den Luftraum auf. Da keine technischen Fehlermeldungen auftraten und die Triebwerke während der gesamten Startphase ihre volle Leistung erbrachten, verlief der restliche Flug nach Andalusien vollkommen unauffällig. Die Tragweite des Fehlers liegt jedoch im potenziellen Risiko: Hätte die Besatzung den Startlauf im kritischen Geschwindigkeitsbereich wegen eines technischen Defekts abbrechen müssen, wäre der verbleibende Bremsweg ab der Kreuzung Alpha hochgradig unzureichend gewesen, was zu einem schweren Unfall durch das Überrollen des Pistenendes geführt haben könnte.
Die Entdeckung des Fehlers durch das Flight Data Monitoring der Fluggesellschaft
Bemerkenswerterweise blieb der operative Fehler während des gesamten Fluges und auch nach der Landung in Spanien von der Besatzung unentdeckt. Erst im späteren Tagesverlauf schlug das bordeigene und firmeninterne System zur kontinuierlichen Überwachung der Flugdaten, das Flight Data Monitoring, Alarm. Diese Software analysiert routinemäßig nach jedem Flug die aufgezeichneten Telemetriedaten und vergleicht die tatsächlichen Flugwege und Beschleunigungswerte mit den im Vorfeld dokumentierten Flugplanungen.
Das System identifizierte die deutliche Abweichung zwischen dem geplanten Abflugpunkt laut Leistungsrechner und der real genutzten Startposition auf dem Flughafen Luton. Nach dem Eingang dieser automatisierten Meldung leitete die Sicherheitsabteilung von Easyjet umgehend eine interne Untersuchung ein und informierte die britische Unfalluntersuchungsbehörde. Das betroffene Flugzeug wurde nach der Rückkehr an die Heimatbasis einer Routineüberprüfung unterzogen und konnte, da keinerlei mechanische Belastungen außerhalb der zulässigen Limits vorlagen, ohne Einschränkungen im normalen Liniendienst verbleiben.
Analyse der menschlichen Faktoren und psychologischen Verhaltensmuster
In ihrem im Bulletin 6/2026 veröffentlichten Abschlussbericht widmete die Air Accidents Investigation Branch den psychologischen Aspekten und den Arbeitsabläufen im Cockpit eine detaillierte Analyse. Die Ermittler stellten fest, dass es im Vorfeld des Starts mehrere Gelegenheiten gegeben hätte, den Fehler rechtzeitig zu erkennen und zu korrigieren. So wiesen die Checklisten vor dem Abflug spezifische Punkte zur Verifizierung des Abflugpunktes auf, die jedoch von den Piloten nicht mit der notwendigen Aufmerksamkeit auf die physische Position im Raum abgeglichen wurden.
Als wesentlichen beitragenden Faktor identifizierte die Behörde das Phänomen des Bestätigungsfehlers in Kombination mit habitualisiertem Verhalten. Da die Besatzungen auf dem Flughafen Luton aufgrund der lokalen Infrastruktur extrem häufig von der Kreuzung Alpha starten, entwickelte sich ein unbewusstes Verhaltensmuster. Die Piloten handelten nach dem Abspeichern der Neuberechnung vermutlich unter der mentalen Annahme des gewohnten Standardverfahrens und übersah das Erfordernis des Zurückrollens zum Pistenanfang. Zudem führte eine erhöhte Arbeitsbelastung während der zeitkritischen Vorbereitungsphase am Boden zu einer Reduzierung der allgemeinen Situationserfassung, wodurch die Diskrepanz zwischen den Daten im Computer und der realen Position auf dem Rollfeld nicht mehr aktiv wahrgenommen wurde.
Implementierung neuer Sicherheitsmaßnahmen und Modifikation der Cockpit-Prozeduren
Als direkte Konsequenz aus diesem Vorfall hat die betroffene Fluggesellschaft Easyjet ein Bündel von Sicherheitsmaßnahmen erarbeitet und flottenweit eingeführt. Ziel dieser prozeduralen Anpassungen ist es, ein besseres Kontrollnetz zu weben, welches ähnliche Konfigurationsfehler im Cockpit vor dem Einleiten des Startlaufs effektiv abfängt. Das System der Flugleistungsberechnung wurde softwareseitig so modifiziert, dass bei einer nachträglichen Änderung der Startbahnparameter eine explizite, separate Bestätigung beider Piloten erforderlich ist.
Darüber hinaus wurden die Standard-Arbeitsanweisungen für die Flugzeugbesatzungen dahingehend verschärft, dass beim Erhalt der Startfreigabe durch den Tower ein verbaler Abgleich zwischen der freigegebenen Position, der physischen Position des Flugzeugs und den im Bordcomputer geladenen Leistungsdaten erfolgen muss. Diese prozedurale Redundanz soll sicherstellen, dass das Bewusstsein für die tatsächlich zur Verfügung stehende Pistenlänge auch unter hoher Arbeitsbelastung gewahrt bleibt. Die britische Luftfahrtbehörde begrüßte diese schnellen Anpassungen und betonte, dass der Vorfall ein klassisches Beispiel dafür sei, wie wichtig kontinuierliche Systemverbesserungen zur Kompensation menschlicher Fehlleistungen im hochkomplexen Luftverkehrsbetrieb sind.