Airbus A320 (Foto: Robert Spohr).
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Ermittlungsberichte decken Verfahrensschwächen bei Nischenvorfällen auf

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Die britische Untersuchungsbehörde für Flugunfälle, das Air Accidents Investigation Branch, hat eine tiefgehende Analyse zu zwei schwerwiegenden Zwischenfällen im operativen Betrieb der Fluggesellschaft Easyjet vorgelegt.

Die behördlichen Ermittlungen befassen sich mit strukturell nahezu identischen Fehlern bei der Startvorbereitung, die sich innerhalb weniger Wochen an den Flughäfen London-Luton und Manchester ereigneten. In beiden Fällen hoben Verkehrsflugzeuge des Typs Airbus A320 von Startbahnpositionen ab, die nicht mit den zuvor berechneten Leistungsdaten der Flugzeugbesatzungen übereinstimmten. Durch die Nutzung von kürzeren Pistenabschnitten anstelle der vollen Bahnlänge verringerte sich die verfügbare Beschleunigungsdistanz für die vollbesetzten Maschinen drastisch. Obwohl beide Flüge ohne unmittelbare Schäden oder Verletzungen ihr Ziel erreichten, werfen die Vorfälle ein Schlaglicht auf die Risiken von Routinefehlern im Cockpit, das Phänomen der kognitiven Bestätigungsfehler sowie die Notwendigkeit robusterer digitaler und prozeduraler Kontrollmechanismen in der modernen Zivilluftfahrt.

Der Zwischenfall von Flug EZY2335 am Flughafen London-Luton

Der erste dokumentierte Vorfall ereignete sich am 13. Juni 2025 auf dem Flug EZY2335 von London-Luton nach Málaga. Zum Einsatz kam ein Airbus A320-214 mit dem Luftfahrzeugkennzeichen G-EZUK, besetzt mit 180 Passagieren und sechs Besatzungsmitgliedern. Während der Flugvorbereitung ermittelte die Besatzung mithilfe ihrer elektronischen Handbücher und Tablets, den sogenannten Electronic Flight Bags, zunächst die Leistungsdaten für einen Abflug von der Zwischeneinspeisung Alpha der Startbahn 25. Diese Teilnutzung der Piste ist an vielen Verkehrsflughäfen üblich, um den Rollverkehr zu beschleunigen und Wartezeiten zu verkürzen.

Bei der präzisen Berechnung des aktuellen Abfluggewichts, das sich auf rund 68.887 Kilogramm belief, stellten die Piloten jedoch fest, dass die Sicherheitsabstände für einen Start von der Kreuzung Alpha unter den gegebenen meteorologischen Bedingungen nicht ausreichten. Das hohe Gewicht der Maschine erforderte zwingend die Nutzung der kompletten Startbahnlänge, um im Falle eines Triebwerksausfalls vor dem Erreichen der Entscheidungsgeschwindigkeit sicher stoppen zu können. Die Besatzung korrigierte die Eingaben im Computer ordnungsgemäß und berechnete die Triebwerksleistung sowie die Geschwindigkeiten für die maximale Pistenlänge neu.

Trotz dieser korrigierten Berechnungen rollte das Flugzeug nach dem Verlassen der Parkposition zur Kreuzung Alpha und leitete von dort den Startlauf ein. Der Irrtum wurde während des gesamten Beschleunigungsvorgangs von der Besatzung nicht bemerkt. Der Airbus überflog das Ende der Startbahn in einer Höhe von lediglich 19 Metern über dem Boden. Dass der Vorfall keine katastrophalen Folgen hatte, lag an den Leistungsreserven der Triebwerke, doch die regulatorischen Sicherheitsmargen waren de facto temporär aufgehoben. Die Diskrepanz wurde erst Stunden später durch das automatisierte Flugdatenüberwachungssystem der Fluggesellschaft detektiert, welches systematisch Abweichungen zwischen Soll- und Ist-Parametern analysiert.

Strukturell identisches Ereignis am Flughafen Manchester

Nur wenige Wochen nach dem Vorfall in Luton kam es am 6. Juli 2025 am Flughafen Manchester zu einem beinahe identischen Szenario. Ein weiterer Airbus A320 der Fluggesellschaft Easyjet befand sich auf dem Flug nach Kos in Griechenland. Auch in diesem Fall basierten die Berechnungen der Besatzung auf der Annahme, die volle Länge der zugewiesenen Startbahn zu nutzen. Im realen Betriebsablauf rollte die Maschine jedoch auf eine vorgezogene Rollbahnkreuzung und begann den Startlauf mit einer erheblich verkürzten Distanz.

Die Parallele zwischen beiden Ereignissen alarmierte die Sicherheitsbehörden, da es sich offensichtlich nicht um ein isoliertes Fehlverhalten einzelner Piloten handelte, sondern um ein systemisches Risiko in den Cockpit-Abläufen. Das Zusammenspiel aus menschlichen Faktoren, automatisierter Datenberechnung und der Kommunikation mit der Flugsicherung bildete in beiden Fällen den Nährboden für das unbemerkte Abweichen von den Sicherheitsvorgaben. Das Phänomen, dass Flugzeuge von falschen Positionen oder in Extremfällen von Rollbahnen abheben, gilt in der Luftfahrtsicherheit als kritisches Risikofeld.

Menschliche Faktoren und die Dynamik von Gewohnheit und Bestätigungsfehler

Die Ermittler des Air Accidents Investigation Branch setzten bei der Analyse des Luton-Vorfalls einen klaren Schwerpunkt auf die psychologischen Aspekte der Cockpit-Arbeit. Der Bericht stellte fest, dass die Besatzung die Flugvorbereitungen ohne Zeitdruck und sogar leicht vor dem eigentlichen Zeitplan abgeschlossen hatte. Externe Faktoren wie Hektik oder Ablenkung durch ungewöhnliche Ereignisse lagen nicht vor. Das Problem lag vielmehr in einer tief verwurzelten Verhaltensroutine und dem psychologischen Phänomen des Bestätigungsfehlers.

Nach dem Verlassen der Parkposition fragte der zuständige Fluglotse die Besatzung, ob das Flugzeug in der Lage sei, den Start von der Kreuzung Alpha durchzuführen. Der Flugkapitän bestätigte dies umgehend. Die Ermittler führen diese unüberlegte Zusage auf ein unbewusstes Gewohnheitsverhalten zurück, da die Nutzung dieser spezifischen Kreuzung in Luton für Kurzstreckenflüge der Regelfall ist. Das Gehirn der Piloten schaltete in einen bekannten Handlungsmodus und überschrieb die kurz zuvor getroffene Entscheidung, die volle Bahnlänge zu nutzen. Selbst situative Hinweise, wie der Funkspruch eines kurz vor ihnen startenden Flugzeugs, das explizit die volle Länge anforderte, führten nicht zu einer Reaktivierung des Problembewusstseins im Cockpit.

Das Kontrollverfahren der Fluggesellschaft wies zudem eine entscheidende Schwachstelle auf. Der abschließende Abgleich der Leistungsdaten vor dem Start beruhte rein auf der Erinnerung der Piloten und erforderte keinen physischen oder visuellen Abgleich zwischen den im Bordcomputer hinterlegten Bahndaten und der tatsächlichen Position des Flugzeugs auf dem Asphalt. Die Piloten sahen die vertraute Umgebung der Kreuzung, was ihren inneren Erwartungshorizont bestätigte, während der Bordcomputer mit Daten operierte, die für einen Startpunkt galten, der mehrere hundert Meter weiter hinten lag.

Prozedurale Konsequenzen und Anpassung der Sicherheitsrichtlinien

Als unmittelbare Reaktion auf die Erkenntnisse der staatlichen Ermittler hat Easyjet ihre internen Betriebsanweisungen und die standardisierten Checklisten für die Startphase grundlegend überarbeitet. Die Abhängigkeit von rein gedanklichen Abgleichen wurde reduziert und durch verbindliche Verifikationsschritte ersetzt. Piloten müssen nun vor dem Aufrollen auf eine Startbahn die exakte Bezeichnung des Einstiegspunkts laut mit den Berechnungen im Navigationssystem abgleichen und diesen Abgleich im Vier-Augen-Prinzip bestätigen.

Der Vorfall unterstreicht zudem die wachsende Bedeutung von Flight Data Monitoring als Instrument der präventiven Flugsicherheit. Da die Besatzungen den Fehler in beiden Fällen während des Fluges nicht realisierten, wären die Systemschwachstellen ohne die digitale Datenauswertung im Nachgang vermutlich unentdeckt geblieben. Die Implementierung von automatisierten Warnsystemen, die im Cockpit Alarm schlagen, wenn das Flugzeug an einer Position beschleunigt, die nicht mit den Triebwerkseinstellungen korrespondiert, wird in der Luftfahrtindustrie derzeit intensiv diskutiert, um die Resilienz gegenüber dem menschlichen Versagen weiter zu erhöhen.

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