Knapp an der Katastrophe vorbei: Ein Beinahe-Unglück in Singapur wirft Fragen über Flugsicherheit auf

Ein aktueller Abschlußbericht des singapurischen Transport Safety Investigation Bureau (TSIB) hat die Details eines schwerwiegenden Zwischenfalls am Flughafen Changi offengelegt, der sich beinahe zu einer Katastrophe entwickelt hätte. Am 28. August 2024 landete ein China Eastern Airlines Boeing 777-300ER auf der Landebahn 20R, während sich eine andere Maschine desselben Konzerns, ein Airbus A320neo, noch auf derselben Piste befand und diese nicht rechtzeitig geräumt hatte.

Der Bericht zeigt, daß es zu einem sogenannten „Runway Incursion“ (Eindringen in die Start-/Landebahn) kam. Der Fall, der glücklicherweise ohne Personenschäden oder Sachschäden endete, wirft grundlegende Fragen über die Rolle menschlicher Kommunikation und technologischer Sicherungssysteme im modernen Luftverkehr auf. Er verdeutlicht, wie eine Kette von unglücklichen Ereignissen und Mißverständnissen die Sicherheit Tausender von Reisenden gefährden kann.

Die Schicksalsminuten auf der Piste: Eine Chronologie des Zwischenfalls

Der Vorfall begann, als der China Eastern-Flug CES6017, ein Airbus A320neo, aus Shanghai kommend auf der Landebahn 20R des Changi Airports landete. Das Flugzeug, mit 100 Personen an Bord, war angewiesen, die Landebahn über den Schnellabrollweg W6 zu verlassen. Aufgrund einer zu hohen Geschwindigkeit war dies jedoch nicht möglich. Die Fluglotsen gaben dem A320neo-Piloten eine neue Anweisung, die Landebahn über den Abrollweg W7 zu verlassen. Zeitgleich befand sich ein Boeing 777-300ER-Flug, CES565, ebenfalls aus Shanghai, im Endanflug auf dieselbe Landebahn.

Den Fluglotsen war bewußt, daß die Trennung der beiden Maschinen zeitlich eng bemessen war. Obwohl ein automatisiertes System zur Oberflächenbewegung, das sogenannte Advanced Surface Movement Guidance and Control System (ASMGCS), eine gelbe Warnung auf dem Bildschirm des Fluglotsen auslöste, wurde dem Boeing 777 zunächst die Landeerlaubnis erteilt. Dies geschah unter der Annahme, daß der A320neo die Piste rechtzeitig freigeben würde. Die Situation eskalierte, als die Fluglotsen erkannten, daß der A320neo doch nicht schnell genug von der Piste kam. In diesem kritischen Moment, als die Boeing 777 nur noch 76 Fuß über dem Boden war und sich 296 Meter vor der Schwelle befand, erteilte der Fluglotse die dringendste aller Anweisungen: „China Eastern Fünf Sechs Fünf, gehen Sie durch, ich wiederhole, gehen Sie durch.“

Menschliches Versagen im Cockpit: Die Tücken der Kommunikation

Die Anweisung der Fluglotsen zur Wiederholung des Anflugs, dem sogenannten „Go-Around“, ist ein Standardmanöver zur Wahrung der Sicherheit und erfordert eine sofortige und koordinierte Reaktion der Piloten. Doch der Abschlußbericht zeigt, daß die vierköpfige Besatzung der Boeing 777 die Anweisung nicht annahm. Sie erklärte, sie hätten die Anweisung nicht gehört. Die Piloten sagten, daß sie nur die Anweisungen an den anderen Flieger, den Airbus A320neo, gehört hätten.

Dies ist ein prägnantes Beispiel für die Tücken der menschlichen Kommunikation und der Wahrnehmung im Hochleistungsbereich. Die sogenannte „Situationswahrnehmung“ und die „Cockpit-Ressourcen-Verwaltung“ sind hierbei kritische Faktoren. Am Ende eines langen Fluges, im Endanflug auf einen belebten Flughafen, kann die hohe Arbeitsbelastung zu einem Tunnelblick führen, bei dem bestimmte Informationen, die nicht direkt an die eigene Maschine gerichtet sind, unbeabsichtigt ausgeblendet werden. Die Tatsache, daß die Crew der Boeing 777 die Anweisung einfach nicht wahrgenommen hat, beweist, daß selbst in den am besten ausgebildeten Teams die Kommunikation versagen kann.

Technologie als Wächter: Die Rolle des ASMGCS-Systems

Der Vorfall verdeutlicht auch die wichtige, wenn auch nicht unfehlbare, Rolle der Technologie. Das Advanced Surface Movement Guidance and Control System (ASMGCS) ist ein hochentwickeltes Radarsystem, das Fluglotsen in die Lage versetzt, die exakten Positionen von Flugzeugen und Fahrzeugen am Boden zu verfolgen.

Es ist darauf ausgelegt, potenzielle Kollisionsgefahren frühzeitig zu erkennen und optische und akustische Warnungen auszugeben. Im Fall des Zwischenfalls in Singapur funktionierte das System wie vorgesehen und gab eine gelbe Warnung aus, die auf eine zu enge Trennung zwischen den beiden Flugzeugen hinwies. Die Tatsache, daß die Fluglotsen die Situation zunächst falsch einschätzten, zeigt, daß Technologie nur ein Hilfsmittel sein kann. Die menschliche Entscheidungsgewalt bleibt das letzte Glied in der Kette der Sicherheit. Das Ereignis unterstreicht die Notwendigkeit, daß die Technologie nicht nur reibungslos funktioniert, sondern daß auch die Schnittstelle zwischen Mensch und Maschine so gestaltet ist, daß sie die Wahrnehmung des Menschen unterstützt und nicht überlastet.

Lessons Learned: Konsequenzen für das globale Luftfahrtwesen

Der Bericht des TSIB ist in erster Linie dazu bestimmt, die Ursachen des Zwischenfalls zu verstehen und Empfehlungen zu formulieren, um ähnliche Ereignisse in Zukunft zu verhindern. Das Bureau ist keine Instanz, die Schuld zuweist. Die Lektionen aus diesem Vorfall sind jedoch gewiß von globaler Relevanz.

Fluggesellschaften und Flugsicherungsbehörden weltweit werden die Erkenntnisse des Berichts nutzen, um ihre Ausbildungsstandards und Betriebsabläufe zu überprüfen. Der Fall beweist, daß in einer Welt, in der die Flugdichte zunimmt, die kleinsten Fehler weitreichende Konsequenzen haben können. Es wird die Notwendigkeit unterstrichen, die Ausbildung von Fluglotsen und Piloten auf die entscheidende Bedeutung klarer und eindeutiger Kommunikation zu fokussieren.