Die brasilianische Flugunfalluntersuchungsbehörde Cenipa hat ihren finalen Untersuchungsbericht zum Absturz eines Passagierflugzeugs vom Typ ATR 72-500 der Fluggesellschaft Voepass im August 2024 vorgelegt.
Der Bericht kommt zu dem Ergebnis, dass ein Zusammenspiel aus 19 verschiedenen Faktoren zu der Katastrophe führte, bei der alle 62 Insassen ums Leben kamen. Als zentrale Auslöser nennt die Behörde eine ausgeprägte Vereisung der Tragflächen, wiederholte Fehlfunktionen des bordeigenen Enteisungssystems, Fehlentscheidungen der Cockpitbesatzung sowie strukturelle Versäumnisse im Betrieb der Fluggesellschaft Voepass und Mängel bei der behördlichen Aufsicht. Der Fall verdeutlicht die Risiken, die mit Vereisungsbedingungen bei Turboprop-Flugzeugen einhergehen, und wirft Fragen bezüglich der Sicherheitsstandards und Wartungsprozesse im regionalen Luftverkehr auf.
Rekonstruktion des Flugverlaufs und der Tragödie von Vinhedo
Das Unglück ereignete sich am 9. August 2024 auf dem Voepass-Flug 2283, der von Cascavel im Bundesstaat Paraná zum internationalen Flughafen Guarulhos in São Paulo unterwegs war. An Bord der zweimotorigen Turboprop-Maschine befanden sich 58 Passagiere und vier Besatzungsmitglieder. Während des Reiseflugs in einer Höhe von rund 17.000 Fuß geriet das Flugzeug in eine Wetterzone mit hoher Luftfeuchtigkeit und extrem niedrigen Temperaturen, was die schnelle Bildung von Klareis an den Oberflächen der Maschine begünstigte.
In den letzten Flugminuten verlor die Maschine rapide an Auftrieb und geriet in einen unkontrollierten Flachrudersturz. Videoaufnahmen von Augenzeugen dokumentierten, wie das Flugzeug in einer flachen Trudelbewegung senkrecht zu Boden stürzte, bevor es in einem Wohngebiet der Ortschaft Vinhedo, etwa 80 Kilometer nordwestlich von São Paulo, aufschlug. Beim Aufprall wurden die Zelle und die Bordsysteme vollständig zerstört. Am Boden entstanden Sachschäden an Wohngebäuden, Personen außerhalb des Flugzeugs kamen jedoch nicht zu Schaden.
Technische Ausfälle und das Verhalten der Cockpitbesatzung
Der Abschlussbericht der Untersuchungskommission widmet den technischen Systemen des Flugzeugs und den Handlungen der Piloten breiten Raum. Den Aufzeichnungen des Flugdatenschreibers sowie des Cockpit-Spruchbandes zufolge traten beim Einflug in die Vereisungszone mehrfache Störungen am pneumatischen Enteisungssystem der Tragflächenvorderkanten auf. Dieses System nutzt aufblasbare Gummimanschetten, um angesetztes Eis abzusprengen. Aufgrund technischer Unregelmäßigkeiten schalteten die Piloten das System mehrmals manuell aus und wieder ein, anstatt die vorgeschriebenen Notfallprozeduren für den Verlust der Enteisungsfunktion vollständig abzuarbeiten.
In der Folge sammelte sich eine erhebliche Eisschicht an den Tragflächen und dem Leitwerk an, was die aerodynamischen Eigenschaften der ATR 72-500 gravierend verschlechterte. Das zusätzliche Gewicht und der veränderte Strömungswiderstand führten schließlich zu einem Strömungsabriss. Die Ermittler stellten fest, dass die Reaktion der Besatzung auf die Warnsignale der Überlastung und das Ansprechen des Schüttelstick-Systems zur Warnung vor einem Strömungsabriss nicht den Standardbetriebsverfahren entsprach. Stressfaktoren, Situationsbewusstsein und die Arbeitsbelastung im Cockpit trugen dazu bei, dass die Piloten die Kontrolle über die Fluglage nicht mehr zurückgewinnen konnten.
Betriebliche Versäumnisse und Rolle der Regulierungsbehörden
Neben den unmittelbaren Ereignissen an Bord identifizierte die Behörde Cenipa organisatorische Rahmenbedingungen bei der Fluggesellschaft Voepass, die zum Entstehen der Gefahrensituation beitrugen. Dazu gehörten Defizite bei den internen Wartungsprotokollen für die Überprüfung der Enteisungssysteme vor dem Abflug sowie Mängel in den Schulungsprogrammen für das Flugpersonal hinsichtlich des Verhaltens bei schwerer Vereisung. Das Unternehmen stand bereits vor dem Unfall unter finanziellem und operationalem Druck, was Auswirkungen auf die Flotteninstandhaltung gehabt haben könnte.
Auch die staatliche Zivilluftfahrtbehörde ANAC wird im Abschlussbericht kritisch erwähnt. Die Ermittler bescheinigen den Aufsichtsbehörden eine unzureichende Kontrolle der betrieblichen Abläufe und Sicherheitsmanagementsysteme bei regionalen Fluggesellschaften. Ein parallel zum behördlichen Ermittlungsverfahren eingesetzter parlamentarischer Untersuchungsausschuss in Brasilien hatte bereits im Vorfeld gefordert, die Auditierungsintervalle für Regionalfluggesellschaften zu verkürzen und die Kriterien für den Flugbetrieb unter extremen Wetterbedingungen zu verschärfen.
Branchenweite Implikationen für den Betrieb von Turboprop-Maschinen
Der Absturz der ATR 72-500 in Vinhedo reiht sich in eine Serie historischer Vorfälle ein, bei denen Maschinen dieses Flugzeugmusters unter spezifischen atmosphärischen Bedingungen mit Vereisungsproblemen konfrontiert waren. Turboprop-Flugzeuge fliegen aufgrund ihrer Reiseflughöhe häufiger in den Höhenschichten, in denen unterkühlte Wassertropfen auftreten, als strahlgetriebene Verkehrsflugzeuge, die auf höheren Flugflächen operieren. Der europäische Hersteller ATR hatte nach früheren Unfällen in den 1990er Jahren bereits Anpassungen an den Handbüchern und Enteisungssystemen vorgenommen.
Der Abschlussbericht zu Flug 2283 unterstreicht erneut, dass technische Schutzsysteme alleine nicht ausreichen, wenn Wartungsdefizite und menschliche Fehlreaktionen zusammenwirken. Die brasilianischen Luftfahrtbehörden haben im Zuge der Veröffentlichung des Berichts mehrere Sicherheitsempfehlungen an Fluggesellschaften, den Hersteller ATR und internationale Regulierungsbehörden ausgesprochen. Diese umfassen verpflichtende Zusatztrainings für Besatzungen zum Ausleiten aus Strömungsabrissen bei Eisansatz sowie verfeinerte Vorhersagemethoden für Vereisungszonen in der Flugplanung.