Am 3. September 2024 legte das Australian Transport Safety Bureau (ATSB) einen kritischen Sicherheitsbericht vor, der eine dringende Neubewertung der Arbeitszeiten und Ermüdungsmanagementsysteme für Fluglotsen in Australien fordert.

Der Bericht beleuchtet einen alarmierenden Vorfall, bei dem ein Fluglotse aus Brisbane während einer Nachtschicht in der Terminal Control Unit (TCU) in Cairns schlafend am Schreibtisch gefunden wurde. Dieser Vorfall wirft ernsthafte Fragen zur Sicherheit und den Arbeitsbedingungen im australischen Luftverkehrsmanagement auf und zwingt zu weitreichenden Reformen.

Der Vorfall ereignete sich am 8. Dezember 2022, als ein Anfluglotse in der TCU in Cairns für eine planmäßige Nachtschicht von 22:00 bis 06:00 Uhr Ortszeit eingeteilt war. Gegen 05:15 Uhr des folgenden Tages fand ein Kollege den Fluglotsen schlafend zwischen zwei Stühlen und mit einer Decke zugedeckt vor. Der Kollege weckte den schlafenden Fluglotsen, überprüfte, ob sich Verkehr im Luftraum befand oder Warnungen auf dem Display angezeigt wurden, und übergab anschließend die Kontrolle an den nächsten Lotsen.

Ursachen und Sicherheitsmängel

Der ATSB-Bericht stellt fest, dass der Fluglotse seine siebte Nachtschicht innerhalb von neun Tagen geleistet hatte und am Ende des Schichtblocks insgesamt zehn Nachtschichten in zwölf Tagen absolviert hatte. Die Verkürzung der Ruhezeiten führte zu einem signifikanten Schlafmangel, der als eine der Hauptursachen für den Vorfall identifiziert wurde. Laut Bericht trugen mehrere Faktoren zu diesem Zustand bei, darunter die aufeinander folgenden Nachtschichten, die Tageszeit und eine sehr geringe Arbeitsbelastung.

Ein zentrales Manko war das unzureichende Ermüdungsmanagement. Das von Airservices Australia eingesetzte Instrument zur Bewertung und Kontrolle von Müdigkeit (FACT) konnte Situationen erkennen, die sich negativ auf die Müdigkeit auswirken könnten. Allerdings stellte die ATSB-Untersuchung fest, dass der Prozess zur Bewertung des Müdigkeitsrisikos nicht effektiv war. Insbesondere erkannten die Vorgesetzten die geringe Arbeitsbelastung nicht als signifikantes Risiko für Ermüdung an.

Maßnahmen und Reformen

In Reaktion auf den Vorfall hat Airservices Australia bereits Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheitskultur und des Ermüdungsmanagements eingeleitet. Die Gesamtzahl der verfügbaren Fluglotsen, insbesondere in der Gruppe North Queensland, wurde erhöht. Dies wurde vom ATSB als positive Entwicklung gewertet. Die Airservices ATS Fatigue Safety Assurance Group hat zusätzliche Leitlinien und Schulungen zur Bewertung des Ermüdungsrisikos entwickelt. Diese beinhalten Informationen darüber, wie Situationen mit geringem Verkehrsaufkommen als potenziell hohes Ermüdungsrisiko behandelt werden sollten.

Der ATSB-Bericht fordert umfassende Reformen in der Arbeitsplanung und den Verfahren zum Management von Ermüdungsrisiken. Die erforderlichen Änderungen umfassen eine gründliche Neubewertung der Schichtpläne, die Einführung strengerer Richtlinien zur Ermüdungskontrolle und eine Verbesserung der Risikomanagementprozesse.

Reaktionen und Ausblick

Der Vorfall hat auch eine breitere Diskussion über die Sicherheitspraktiken und Arbeitsbedingungen im internationalen Luftverkehr ausgelöst. Experten warnen, dass ähnliche Probleme auch in anderen Ländern und bei anderen Fluggesellschaften bestehen könnten. Die Erfahrungen aus Cairns könnten daher als Leitfaden für globale Verbesserungen im Bereich der Flugsicherheit und des Ermüdungsmanagements dienen.

Laut einem Bericht der International Air Transport Association (IATA) aus dem Jahr 2023 sind Müdigkeit und Ermüdung bei Fluglotsen weltweit ein wachsendes Problem, das dringend angegangen werden muss. Der Vorfall in Cairns verdeutlicht die Notwendigkeit, systematische Schwachstellen in der Arbeitsplanung und der Sicherheitskultur zu erkennen und zu beheben.

Der Vorfall in der Terminal Control Unit Cairns zeigt auf eindringliche Weise, wie kritisch die Themen Arbeitszeiten und Ermüdungsmanagement im Bereich der Flugsicherheit sind. Die Reformen, die nun angestoßen wurden, sind ein Schritt in die richtige Richtung, aber sie müssen durch kontinuierliche Überwachung und Anpassung ergänzt werden. Nur durch umfassende Maßnahmen und ein stärkeres Bewusstsein für die Gefahren der Ermüdung kann die Sicherheit im Luftverkehr langfristig gewährleistet werden.